临床药师参与顺产临床路径制订分析
临床路径(cp)是指医师、药师、护士、检验人员等多个相关学科人员针对某个国际疾病分类(icd)对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期治疗效果和成本控制为目的，制订具有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为，减少康复延迟和资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务[1]。截至2007年，美国80%以上的医疗机构对部分病种实施cp，在亚洲和欧洲20多个国家的医院已开展应用cp[2]。1996年，我国开始引入cp理念。2009年，原卫生部印发《关于开展临床路径管理试点工作的通知》，启动cp试点工作[3]，并在此后3年多时间里共制订下发了22个专业341个病种cp(不含县医院版路径)，组织全国23个省110家医院开展cp管理试点。cp在众多疾病和手术的诊疗管理中被证实具有明显优势，可改善治疗效果，降低治疗成本，缩短平均住院天数[4]。药师对cp中药物治疗的分析和干预作用在美国最先得到认可[5]。2007年，美国药师参与cp的机制和体系基本成熟。美国卫生系统药师协会(ashp)制订了《ashp药师在临床路径制定、实施和评价中作用的指南》，详细规定了临床药师参与cp的方式[6]。作为医疗团队的一员，临床药师在cp的实施中应发挥更大作用。顺产在产科常见，cp的实施有助于改善其管理水平，并降低医疗负担[7－8]。本研究中通过了解临床药师参与用药方案的制订及实施效果，探索临床药师参与顺产cp的可行模式。现报道如下。
1．1用药方案制订依据。根据《妇产科学》《临床药物治疗学》《新编治疗药物学》《临床用药须知》《新产程标准及处理的专家共识》《产后出血预防与处理指南》《2014who建议:催进产程》《acog委员会意见:产程中减少干预的方法》《aap政策声明:关于围产期预防b族链球菌疾病的推荐意见》《2016cngof临床实践指南:产后管理》《2016who指南:产后妇女铁补充》《临床路径释义－妇产科分册》及药品说明书等对患者用药情况进行合理性分析，建立标准化、精准化用药方案，将顺产用药方案精确到具体品种、剂量范围、给药方式与频率、用药及停药指征等。1．2一般资料。纳入标准:孕龄不低于37周;规律性子宫收缩;临床检查除外臀位和横位;分娩方式选择经阴道分娩(包括阴道手术助产);第一诊断必须符合icd－10/o80．0伴z37孕足月头位自然临产编码;无阴道分娩禁忌证;患者即使同时具有其他疾病，只要住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断cp流程的实施。病例选择与分组:选取医院产科2017年8月至2018年5月收治的第一诊断为孕足月头位自然临产孕妇211例，随机分为观察组(107例)和对照组(104例)。观察组完成路径100例，平均年龄(29．02±4．30)岁;对照组完成路径100例，平均年龄(30．27±5．07)岁。两组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义(p＞0．05)，具有可比性。1．3方法。对照组孕妇未予干预。观察组孕妇予临床药师会同产科专家、质控部共同制订的顺产cp用药方案，且临床药师参与cp执行过程。具体为根据顺产的治疗指南、规范、临床路径制订出“顺产临床药师工作路径表”，临床药师按其要求完成观察组患者药物治疗方案的审核、药学查房、药学监护、药品不良反应监测、用药宣教、依从性督导检查等全程化的临床药学工作，临床药师的工作以路径形式贯穿于临床路径实施中。1．4观察指标。统计患者住院天数、住院费用、药品费用、药占比、药品不良反应发生率及其满意度。1．5统计学处理。采用spss17．0统计学软件分析。计量资料以x±s表示，行t检验;计数资料以率(%)表示，行χ2检验;多个独立样本采用秩和检验。p＜0．05为差异有统计学意义。
结果见表1至表4及图1。
原卫生部发布的cp对药物选择仅注明药理分类(如抑酸、抗生素等)，并未详细列出具体的药品、剂量、疗程等，实际应用过程中有较大随意性，存在无指征用药、重复用药、辅助类药物滥用情况，导致cp的管理不能完全发挥作用。本课题前期研究中随机抽取了医院产科2015年7月至12月顺产cp患者60例，并对其用药情•况进行了详细分析，发现存在部分不合理用药现象，如有13例患者在无指征情况下使用了益母草注射液，有1例患者在无指征情况下使用了静脉铁剂蔗糖铁注射液，还有部分患者有一定程度的辅助用药滥用情况和中成药重复用药情况。其他医院也存在顺产病例用药不规范、费用较高的报道，如蔡能伟[8]报道顺产存在抗生素滥用、用药时间过长、联合用药不合理、针对性不强等问题。故药物治疗作为实施cp管理中的关键环节，有必要根据所在医院的具体情况制订精准化的用药方案;临床药师作为临床药物治疗的主要参与者，有必要全程参与cp用药方案的制订及实施[9]。国内临床药学服务参与cp的过程目前尚处于起步阶段，只有部分病种、部分医院尝试执行，且仅限于提供用药指导、用药咨询等临床药学服务[10]，鲜有全面参与cp制订、实施、评价的报道。本研究中尝试将cp标准化工作流程精细化至具体药物选择、剂量、疗程，根据最新指南及循证药学证据对用药指针及同种类药物可供选择品种进行限定，对剂量及疗程也给出可供选择范围，以规避不必要的药物治疗，实现cp实施的初衷。如针对前期研究发现的产后出血药物过度使用情况，结合相关依据剔除了循证证据不足的益母草注射液[11]及超药品说明书使用的卡贝缩宫素注射液，对其他宫缩药物的应用时机也进行了具体规定，最终形成了一套精准化的顺产cp用药方案。本研究结果显示，观察组孕妇的住院费用及药品费用明显少于对照组，药占比低于对照组。说明临床药师参与顺产cp用药方案的制订能降低药占比及总住院费用，降低医疗负担，符合cp理论[12]，同时也促进医疗资源的合理利用，提高医院的核心竞争力，实现医院和患者的双赢，这正是医疗改革最佳效果的体现。医院制订了“顺产临床药师工作路径表”以督促临床药师全面参与到cp的实施过程中去，参与患者药物治疗方案的审核、药学查房、药学监护、不良反应监测、用药宣教、依从性督导检查等，结果显示，观察组不良反应发生率低于对照组，满意度高于对照组。说明临床药师的参与对顺产cp患者的管理、监护等起到了积极作用。
综上所述，药物治疗作为实施cp管理中的关键环节，有必要根据所在医院具体情况制订精准化用药方案，临床药师作为临床药物治疗的主要参与者，有必要全程参与cp用药方案的制订及实施。本研究结果显示，一方面，临床药师通过参与cp用药方案的制订，可起到规范临床用药、降低医疗负担的作用;另一方面，可通过全面参与cp实施过程，达到确保临床合理、有效用药的目的，真正体现临床药师的价值。
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