医院绩效考核自查报告三篇
为落实深化医药卫生体制改革，推动我区卫生事业发展，根据上级有关文件精神，我院进行了绩效考核自评，现将具体情况汇报如下：
一、主体业务开展情况
1、改善服务流程，提高工作效率。按照“程序最简、效率最快、时间最短、服务最优”的要求，简化就医环节，缩短医疗流程，提升工作效率，使就医流程井然有序、顺达通畅；
开设急诊急救绿色通道，实行24小时急诊服务和检验检查结果限时报告制，门诊实行义务导医、导诊服务，确保患者就医方便、快捷。
2、加强医患沟通，改善服务态度。针对部分医护人员服务意识不强、与患者沟通不到位的、服务态度生硬等问题，我们不断加强对职工的教育和培训，增强职工的服务意识，引导职工加强医患沟通。我院分别组织召开了全院医师大会和护士大会，院领导分别在会上分析了医院当前面临的形势和任务，要求全体医护人员牢固树立“以病人为中心”的理念，增强服务意识和责任意识，改善服务态度和服务方式，尊重每一位患者，多与患者进行讲技巧、知内容、会方法、有质量的沟通，赢得患者的信任和理解，缓解医患矛盾，建立和谐医患关系，提高患者满意度。鼓励大家在工作中要培养积德行善的欣慰感、救死扶伤的自豪感、为病人服务的幸福感、自我实现的成就感和多彩人生的快乐感。
同时，我们针对个别医务人员服务态度差的问题，采取集体帮教的形式做好思想工作。如病人在新农合报销时，反映我院一名工作人员服务态度差的问题，院领导及时找这名工作人员做工作，经过一个多小时的教育沟通，使其最终认识到了自己的错误，接受了批评，并表示今后决不出现类似的问题。
3、提高医疗服务质量，完善医疗服务水平。一是继续坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医疗管理理念，全面加强医疗质量工作，牢固树立质量意识，不断提高医疗整体水平；
结合医院工作实际，进一步完善了13项医院医疗制度要求医务人员自觉执行首问医师负责制、三级医师查房制、术前讨论和疑难危重病例讨论制、三查七对等医疗护理重要制度。
二是督促、检查及监督。经常深入各科室，督促、检查各项规章制度及诊疗操作规范的执行情况。如依法执业、知情告知、三级查房制度、手术安全核查、麻醉前后访视、危重病人抢救、各种病例讨论、会诊、医师交接班制度等等。建立安全排查制度和三班工作查对制度，重点检查科室存在的安全隐患，发现问题及时采取应对措施。
三是规范医疗文书的书写，提高病历质量。督促各级医务人员认真落实《山东省病历书写基本规范（2010年版）》、《护理文书书写规范》，。
四是组织医务人员学习国家有关的卫生法律法规和医疗核心制度，提高医务人员的法律意识、质量意识、风险意识、服务意识和安全意识，加强医疗安全知识和业务技能教育培训。
五是加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务，积极开展“创建优质护理服务示范病房”活动，先后制定了活动实施方案，召开了动员大会及活动的实施计划。强化了以病人为中心的服务理念，加强基础护理，改进护理服务措施，进一步规范了临床护理工作，提高了护理服务质量。
4、开展三个一活动，主动转变作风接地气。
为进一步加强管理，确保医疗安全，贯彻“二甲”评审的内涵建设标准，满足医疗过程持续改进的要求，院领导班子成员深入科室开展“三个一”活动，即每月“一次科早会、一次科务会、一次志愿者活动”。
二、管理运行状况
一、加强院务公开，让患者明白消费。针对新农合报销流程和比例、药品价格等热点问题，我院在门诊大厅和门诊收费处、住院收费处、新农合报销窗口等醒目位置，利用电子显示屏或展板对社会全面公示，公开了药品、检查、收费项目和收费标准；
门诊、急诊、住院、输液等就医流程。
二、一年来，从各科室认真筛选了40余名积极上进、爱钻研业务的技术骨干到上级医院进修学习。专业涉及内、外、妇、儿、影像等多个专业。通过深造学习，逐渐接受先进服务理念，不断提升医疗技术服务水平，将逐渐培养成为医院今后的特色科室业务骨干和学科带头人。
三、加强安保工作，病人入院时加强安全告知，提醒病人注意个人财物安全，加强巡视，尽量减少偷盗现象发生，加强与公安部门的沟通联系，共同维护好医院的安全环境，创建平安医院。
xx食品药品监督管理局：
为保障全县人民群众用械安全有效，我们针对上级文件精神，针对上级下发的《xx县食品药品监督管理局开展对医疗机构使用医疗器械专项检查工作方案》，我院特组织相关人员重点就全院医疗器械进行了全面检查，现将具体检查情况汇报如下：
一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识。
医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管理组织，把医疗器械安全的管理纳入医院工作的重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。医院建立、完善了一系列医疗器械相关制度：医疗器械不合格品处理制度、一次性医疗用品管理制度、医疗器械不良事件监测制度、医疗器械储存、养护、使用、维修制度等，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。
二、为保证购进医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入，本院特制订医疗器械购进管理制度。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。
三、为保证入库医疗器械的合法性及质量，我院认真执行医疗器械入库验收制度，确保医疗器械的安全使用。
四、做好日常保管工作。
五、为保证在库储存医疗器械的质量，我们还组织专门人员做好医疗器械日常的养护维修工作。
六、为加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制订不良事件报告制度。如有医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报县食品药品监督管理局。
七、我院今后医疗器械工作的重点
切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医院医疗器械安全事件的发生，保证广大患者的用械安全，在今后的工作中，我们打算：
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的医疗器械安全责任意识。
2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立“安全第一”意识，服务患者，不断构建人民满意的医院。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得的成果，共同营造医疗器械安全使用的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。
xxxx医院
20**年7月20日
根据《xx市卫生和计划生育局关于开展2017年度目标绩效考核工作的通知》文件精神，我院医教部进行了绩效考核自评，现将具体情况汇报如下：
一、依法执业
1.医疗机构执业许可证在有效期内且无超出核准诊疗科目。
2.放射诊疗许可证在有效期内，无超出许可项目。
3.母婴保健技术服务执业许可证在有效期内，无超出许可项目。
4.严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规；
建立健全各项规章制度和岗位职责。
5.卫生技术人员有相应资质，严格执行卫生行业准入制管理，持证上岗率达100%。
二、卫生应急工作
（一）组织机构
1.成立卫生应急办公室。
2.指定卫生应急专兼职人员负责突发公共卫生事件监测信息的收发、核对和登记。
3.成立突发公共卫生事件医疗救援应急工作领导小组。
4.组建由多专业、高年资专家组成的医疗救援应急机动队至少两支。
（二）工作部署
1.每年召开研究部署卫生应急工作的办公会至少6次。
2.把卫生应急工作纳入本单位年度工作计划，有部署、有总结。
（三）预案方案
1.结合实际制定《突发公共卫生事件应急预案》并适时更新。
2.结合实际制定《突发公共事件医疗救援应急预案》并适时更新。
3.相关工作人员熟悉应急预案并了解技术方案内容。
（四）疫情监测
1.建立卫生应急值班报告制度并上墙。
2.建立突发公共卫生事件和传染病疫情首诊负责制度并上墙。
3.建立突发公共卫生事件和传染病疫情监测报告制度并上墙。
4.建立不明原因疾病及重大传染性疾病会诊制度并上墙。
5.组建寨卡病毒、sars、人禽流感、不明原因肺炎病例等突发急性传染病诊断专家组。
6.配有突发公共卫生事件信息网络直报电脑。
7.规范设置感染性疾病科。
8.按要求规范开展预检分诊工作。
9.规范接诊、报告、转诊工作，乡镇（社区）医疗机构不得截留不明原因发热肺炎病人和卫生行政部门要求必须转诊的其它病人。
（五）应急培训
1.每年至少开展一次应急演练。
2.每季度对应急队员开展卫生应急知识培训至少一次。
3.每季度对单位业务人员开展卫生应急知识培训至少一次。
（六）物资储备
1.对照有关物资储备计划，做好应急物资储备工作。
2.规范建立卫生应急物资管理台帐制度。
（七）门诊建设
1.有独立的发热门诊、肠道门诊、留观室，布局合理，配备相应的设施、制度上墙等。
2.有专职医生、护士及值班表。了解突发公共卫生事件和重点传染防治知识掌握情况。
（八）应急处置
1.能科学、规范、及时、有效处置各类突发公共卫生事件。
（九）巩固省级卫生应急示范市创建工作成果能在原创建基础上继续完善相关资料
（十）及时高效完成其他临时性任务能及时高效完成其他临时性任务
三、改善医疗服务行动与能力提升工作
1.严格执行医疗质量和医疗安全的16个核心制度，每月开展一次医疗、护理、病历（含电子病历）、处方、院感、药事、输血、影像、检验、急诊急救等工作的检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施，并有记录；
门诊、住院次均费用增长率控制在5%以内；
药占比控制在30%以内；
个人卫生支出占卫生总费用的比例控制在30%以内。
2.严格执行抗菌药物临床应用分级管理；
认真开展药品不良反应、医疗器械不良事件监测和信息报告工作；
开展73个病种的临床路径管理；
开展优质护理服务；
严格执行医疗技术临床应用准入规定，开展新技术、新业务按规定实行报批；
有医疗手术分级、监督评估、损害处置制度与预案.
3.积极开展平安医院创建工作；
加强行风建设，规范开展院务公开，病人满意度（≥95%）；
完成医德考评、医护考核和医师定期考核工作；
病案首页填报率达到100%，合格率达到99.7%。4.参加医疗责任保险；
建立健全警务室，做好医疗纠纷预防与处置工作且全年无重（特）大医疗质量安全事件发生。
四、中医药工作绩效管理
（一）组织管理与制度建设
1、有分管中医药工作的领导和专兼职干部，但未设立中医科。
2、分管中医药工作的领导和专兼职干部熟悉中医药政策、中医药管理知识和全镇（乡）中医药工作情况。
3、未成立提升工程领导小组、未制定实施方案。
4、制定了年度中医药工作计划、总结。
5、未制定本单位中医工作目标考核细则。
6、传染病防治预案或工作记录无中医药内容。
（二）中医药服务条件建设
1、中医临床科室设置未达到《综合医院中医临床科室基本标准》要求。
2、中药房设置未达到《医院中药房基本标准》要求。
3、中药煎药室符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。
4、中医临床诊室配备针灸、火罐、刮痧板等基本器具。
（三）中医药服务网络
与我院建立对口支援关系的医院，未将中医药作为技术帮扶的重要内容。
（四）中医药人才队伍建设
1、建立有中医药人才台账。
2、未制定有中医药人才引进、培养规划、计划，并组织实施。
3、未开展在职在岗中医药人员参加中医药继续教育或专业学历教育。
（五）中医医疗服务
1、按照中医药技术操作规范开展中医药适宜技术（含中药饮片）。
2、严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药相关标准规范。
（六）中医预防保健服务
开展中医药健康教育服务：每年至少有更换4次中医药健康教育内容的宣传栏；
每年提供不少于4种有中医药内容的健康教育文字资料；
每年至少举办4次中医药健康知识讲座；
每次中医药健康知识讲座要有通知、讲稿、签到册。
（七）《中医药法》宣传贯彻实施
1、制定学习宣传贯彻《中医药法》实施方案。
2、组织本单位职工学习《中医药法》、《中医药法释义》。
3、开展《中医药法》宣传活动，积极打造中医药文化氛围。
五、直属医疗机构药械采购绩效管理
（一）组织管理与制度建设
1.建立本单位实施国家基本药物制度药品采购、使用、管理制度，建立药品采购人员管理(人员资质)台账。
2.建立医用耗材组织管理制度、医用耗材采购公示制度，建立医用耗材采购工作台账。
3.制定本单位实施国家基本药物制度绩效考核办法。
5.积极开展基本药物政策全员培训。
（二）药品集中采购
1.基本药物采购不低于35%。
2.中标价低药品：（同一招标单元中最低价和次低价中标药品）采购金额比例不低于30%。
3.挂网限量采购药品：（含自费药品）采购比例不高于10%（其中自费药品比例不高于5%）。
4.国产药品采购比例（医疗机构国产药采购金额占药品采购总金额的比例不低于80%。
（三）耗材阳光采购、合理使用
1.执行省医用耗材集中招标网上采购。
2.低值医用耗材采购与中选配送企业签订配送合同，按照优质优价的原则进行采购。
3.高值医用耗材采购在四川省药械采购与监管平台高值医用耗材交易系统进行，由四川省药械集中采购工作联席会议办公室公布的集中挂网高值医用耗材目录内产品。。
4.医疗器械挂网采购按规定及时将采购相关信息上传到四川省药械采购与监管平台，药械采购平台对医疗机构采购产品信息予以公布，接受监督部门和社会监督。
5.按照四川省相关规定阳光采购医用耗材，并落实专人按规定及时申报药品、耗材采购阳光积分，但目前阳光积分合格率未达到100%。
6.高值医用耗材采购价格无异常情况。
六、重点专科建设
坚持统筹协调、错位发展的思路，积极开展重点专（学）科建设工作。
七、继续教育与科教工作
1.按规定完成继续医学教育培训任务；
2.有科研立项、成果应用推广计划与总结，承担国家或省级临时下达的农村卫生适宜技术推广项目任务。
八、分级诊疗与对口支援工作
1.严格执行分级诊疗、双向转诊和医师多点执业制度；
门诊增幅不低于5%，住院诊疗量增幅不低于3%，床位使用率达到95%；
落实医疗联合体建设任务；
双向转诊信息月填报率达100%；
医师多点执业人数较上年度增长30%；
开展远程会诊占院外会诊比达75%以上。
2.开展辖区内乡镇的巡回医疗工作并达100%；
按规定完成对口支援服务工作；
免费为乡镇卫生院开展适宜的新技术、新项目的培训、人员进修和设备支持。
九、医卫保障工作
完成局下达的各项指令性医卫保障任务。
十、无偿献血宣传
开展无偿献血宣传工作，全年宣传专栏不少于4次