区医保局局长在2021年城镇医保总额控制工作座谈会上的讲话

我区医疗保险工作在区委、区政府和区人社局的正确领导下，在区县级各相关部门的协助下，在各定点医疗机构的大力支持下，我区的医保工作紧紧围绕落实医保政策、提高服务质量、构建和谐医保的工作思路，走过了艰辛的历程，并取得了一定成绩。下面，我就2021定点医疗机构的医保工作，谈几点意见：

一、 关于2020年的医保工作

2020年我区医保工作全面完成了市局下达的各项目标任务，截止去年底全区参保人数达X人；
同时加大了灵活就业人员参保方法实施力度，医疗保险覆盖面进一步扩大。2020年在定点医疗机构医保服务工作中也取得了一下成绩：一是完成医保服务协议签订率达X%。二是严格按照《X省定点医疗机构管理暂行办法》和服务协议进行管理。三是认真开展住院病人在院巡查制度和外伤调查制度，这两项工作均得到了各定点医疗机构的大力支持和配合，我局克服了工作人员少，办公经费有限的困难，派监督人员对住院病人进行在院情况巡查，这不仅加强了对医保政策的宣传，也及时制止了违规行为的发生，遏制了医疗费的增长态势,有效的保证了医保基金的安全，减少基金不合理支出。

二、 存在的问题

一是少数定点医疗机构对我区城镇基本医疗保险政策宣传不到位，有的甚至误导病人。

二是部分定点医疗机构的平均定额标准没有得到严格执行，造成住院医疗费用超支。特别是个别定点医疗机构的医生错误理解“定额结算”政策，违反医保政策规定，推诿住院患者，以“定额结算”费用超支为由，在患者没有痊愈的情况下，要求病人出院、15日内重复住院，或者分解住院、院内转科住院，超范围用药，不合理检查等，形成了新的“医、保、患”三方矛盾。

三是部分定点医疗机构没有严格执行医疗服务协议。在平时抽查和医疗费审核过程中，我们发现，个别定点医疗机构出、入院标准把关不严，自费药品病人没有签字。有的甚至更换药品和诊疗项目名称，将自费项目纳入基本医疗保险报销范围。个别定点医疗机构甚至存在冒名顶替住院、挂床取药等严重违规现象。还有的定点医疗机构在病人住院期间不将医疗费用及时上传医保专网，而是在病人出院时才一次性上传，人为因素很大，在社会上造成了不良影响。

四是部分定点医疗机构随意提高医疗费用和药品费用，大型仪器设备检查阳性率偏低，这些不合理费用转嫁到住院患者身上，直接导致医保基金支出快速增长。

五是少数定点医疗机构医保网络建设工作滞后，基础管理手段落后，管理人员、办公设备不到位，影响了工作进展。

三、2021年工作安排

（一）规范医疗行为，完善医疗服务协议

一是细化管理项目。明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求，如对不合理收费用拒付外，还将明确对延长住院时间及挂床住院等违规行为的界限规定和处罚措施。

二是完善量化指标。在服务协议中明确基本医疗保险药品目录内药品备药率、用药率、个人自负药品负担率、人均住院费和人均住院天数，并将住院病人在床率、全院医务人员本院住院比例、同病种住院病人总费用比差和医保病人报销比例等纳入服务协议。

三是增加监督内容。群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一，在协议中将加入定点医疗机构自觉、主动接受监督、积极配合监督的条款，如定期开展病人医疗消费知晓度、服务质量满意度调查。严格执行医保医师服务协议的条款，对医保医师进行监管。

（二）加强对定点医疗机构的监督稽核

一是定期或不定期的组织我局工作人员走访参保住院病人，对定点医疗机构进行突击检查。深入病房接受参保病人的政策咨询，解答有关住院就医方面的政策，并检查有无冒名住院、挂床住院问题，询问收治医生，查阅在架病志，看是否做到药与病、嘱与用、份与量相符合，同时将参保病人的意见、要求和检查情况对医院分管领导作出反馈。

二是聘请医保义务监督员。聘请懂医保政策，有责任心的参保人员、新闻工作者、医务人员担任义务监督员，通过培训具体负责对定点医疗机构及其医务人员执行医保政策、服务质量、收费标准等情况进行监督，协助对违规行为的调查，反映参保人员的意见和建议，充分发挥社会监督的作用。

（三）对定点医疗机构实行分类管理

对出现问题较多的定点单位，我局将其列为监督检查重点对象，除增加明察暗访次数外，对住院病人和病历进行逐人审查，加大监督检查力度，并以医疗保险违规警告书面形式告知其违规事项、问题性质、处理决定、整改要求和时限，发现问题，及时处理。

（四）建立医保费用的定期分析制度

通过计算机信息系统，每月或每季按时对各定点医疗机构上期发生的医保费用数据进行统计分析，并与当期或以前该院或同类规模定点医院的有关数据进行对比，发现数据变化异常者，及时调查和分析原因，预测可能出现和已经出现的问题，及时告知定点医疗机构加以注意或尽快纠正，我局也要迅速研究出解决问题的对策，完善管理办法。

（五）加强对参保人员的就医服务和管理

一是医保政策宣传，让参保人员明白自己的权利和义务，了解医保政策和就医规定，从而加强对定点医疗机构服务行为的监督，支持和配合医保工作。

二是确立保障意识和费用意识。基本医疗保险保的是“基本医疗”，而不是特需医疗，基本医疗是要做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。引导教育参保人员确立医疗费用节约意识，自觉克服不合理医疗需求，不盲目治疗，不滥检查、滥用药，进而防止医疗保险基金的浪费。

三是加大对违规就医行为的查处力度。积极利用住院巡查、医保稽核、群众举报等手段，解决挂名住院、冒名住院、小病大养等问题，经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，分别给予批评教育、书面检讨、告知单位、追加违规支付医保基金、暂停医疗保险待遇、移交司法机关追究刑事责任等相应的处理。

同志们，医疗保险工作是建立在医、患、保三者的理解和合作的基础之上，这就需要我们相互的配合和支持，希望大家积极思考，努力改进，不断提高，在我区2021年医保工作中迈上一个新台阶。

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