X医疗保障局2020年、“十三五”工作总结和2021年、“十四五”工作计划

“十三五”期间，xx市医疗保障事业不断发展，制度整合稳步推进，参保覆盖范围不断扩大，医保筹资和待遇水平不断提高，基金实力持续增强，基层平台建设进一步完善，覆盖城乡、一体化、可持续的医疗保障体系基本建成。市医保局自2019年3月份成立以来，在市委市政府的正确领导下，紧紧围绕市委、市政府中心工作，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，狠抓队伍建设，以党建引领工作，落实医疗保障重大政策措施真抓实干成效明显，得到了上级部门的充分肯定，被xx省医疗保障局予以督查激励。现将2020年及“十三五”工作总结和“十四五”工作计划汇报如下：

一、2020年及“十三五”工作完成情况

（一）2020年工作总结

基金运行平稳高效

xxxx年，xx市城乡居民医保参保总人数xx万人，按照每人筹资xxx元（其中个人筹资xxx元，各级财政计划补助xxx元）的标准，筹资总额为x亿元。截止到xx月底，基金支出x亿元，基金使用进度在预算目标内，做到了基金使用安全有效。

基础工作扎实推进

完善医保基金预算制度。按照上级医保部门要求，拟定xxxx年医保基金预算方案，强化预算约束机制，推进医共体体内二次预算，规范医共体体内、体间、体外结算。

支持医疗机构创新发展。制定合理超支分担方案，对因创新发展产生的合理超支，基金协商谈判分担。医保基金继续执行按季度预拨，缓解医共体资金压力。截至目前，拨付市医院基金xxxxx万元，拨付中医院基金xxxx万元。继续执行预付基金外部监管意见，保障医保基金安全使用。

加快医保电子凭证推广应用。加大医保电子凭证宣传力度，通过宣传进社区、进村居、进学校、进单位、进园区，提高群众知悉度，并召开专门会议安排部署医保电子凭证推广应用，对激活率实行双周通报。截至目前，我市医保电子凭证激活率居xx市前列。

做好“两病工作”。及时召开两病工作推进会、工作进度调度会，督促医共体牵头医院排查高血压、糖尿病人员信息。联合市卫健委、市场监督管理局、财政局印发了《关于进一步促进“高血压、糖尿病”保障机制的实施意见》（x医保发〔xxxx〕xx号），对“两病”用药机制保障人员实行动态管理，要求各医院及辖属村卫生室对已筛选出的“两病”用药保障机制患者，一律通过“两病门诊”报补类型报补。组织糖尿病、高血压病专家到各医院为摸排的“两病”人员开具长处方，并将其与家庭医生签约和义诊自然村全覆盖工作相结合，规划“两病”患者处方集中开具工作。截至目前，共排查两病人员xxxxx人，筛查比例为xxx%，通过两病模块结算xx个乡镇医院，共结算xxxxx人次。

落实医疗救助工作。严格执行xx市统一的医疗救助政策，在此基础上，协同民政局完善五保户、残障人士等特殊人群医保费用代缴及保障政策，并加强政策宣传和培训。完成当年省、市民生工程下达各项目标任务数，对救助对象实行准入和退出机制，系统进行实时调整，救助基金使用情况通过网站向社会及时公布。目前，共代缴参保xxxxx人次，代缴医保费用xxxxxxxx元，医疗救助共享受xxxxx人次，基金支出xxxx万元。

做好医药管理工作。按照上级文件要求，通过自愿报名、优中选优的原则，确定两家协议医疗机构和一家协议零售药店作为抗癌药品定点供应单位，实现抗癌药品供应“双通道”，为癌症患者提供更便捷的服务。截至目前抗癌药品双通道共享受近千人次，医保基金支付xx余万元。

推进医保支付方式改革。为了规范诊疗，减少患者的不合理支出，我市依据省、市按病种分组付费要求，分别制定医供体牵头单位、基层医疗机构、民营医院按病种付费的病种及支付标准。共制定日间手术x个、住院病种xxx种、中医适宜技术xx种、按床日付费x个。

加强意识形态工作。局党组严格落实党管意识形态原则，牢牢把握正确的政治方向，严守政治纪律和政治规矩，严守组织纪律和宣传纪律，坚决维护党中央权威，在思想上行动上同党中央保持高度一致。一是通过领导干部上党课，警示教育等方式，不断加强党员干部思想建设工作力度。二是将意识形态工作纳入局党组学习的重要内容，及时传达学习党中央和上级党委关于意识形态工作的决策部署及指示精神。三是多次开展学习活动，学习习近平总书记关于加强意识形态工作重要论述，把意识形态工作责任制作为硬杠铁纪抓紧、抓好、抓实。

制度创新加大力度

设立派驻医共体医保工作室，推进监管服务关口前移。设立派驻医共体医保工作室，深入医疗机构，并制定相关工作制度。通过派驻工作室，实现监管关口前移，医保服务靠前，办事效率提高，确保及时发现问题、解决问题，保障基金安全，提高医共体基金使用效率。派驻工作室成立以来，开展日常监管xx次，巡查外伤病人xxxx人，查出有他方责任xx例，避免可能产生的基金流失近百万元。抽查在院病人病历xxx例，对病历书写不及时、检查用药不合理等问题，及时纠正整改。

建立大额费用贫困人口随访制度，提高医保基金使用绩效。组织xx市医院、中医院专家，对花费x万元以上贫困人口患者进行走访，通过随访，帮助制定医疗指导方案，目前，共走访xxx人，切实减轻贫困人口就医负担。

同时，查处违规购药患者x人，追回基金xxxx元，对涉嫌过度医疗的医疗机构进行约谈和处理,扣除x名处方医生相应医保医师积分。

探索开展医保诚信体系建设。印发《关于加强医保定点药店诚信经营管理的意见》（x医保〔xxxx〕xx号），邀请第三方机构对全市协议医药机构开展诚信评估考核工作。对考核评估分数较高的xx家定点协议药店授予“医保协议管理诚信单位”称号，同时对考核评估分数较低定点协议药店进行约谈，并按照文件要求，作出相应处理。通过诚信经营评估考核，进一步规范了xx市协议医药机构经营行为，推进了诚信体系建设。

基金监管严格有力

印发《xx市医疗保障局关于建立医共体医保基金账户共管机制的意见》，对拨付医共体的资金进行跟踪监督，杜绝医共体牵头单位拖欠成员单位医保费用的发生，确保做到专款专用。

持续开展打击“欺诈骗保”专项行动。通过发放宣传材料、开展政策培训、网络宣传等形式，广泛宣传相关法律法规、医保政策、典型案例，提高群众知晓率和防诈保意识。同时，加大飞行检查力度，实现对所有协议医药机构检查全覆盖。通过飞行检查，共发现违规费用x万余元，除追回违规基金外，并对违规行为按规定严肃处理。

脱贫攻坚成效显著

加强“医疗有保障”排查指导工作，做好贫困人口参保全覆盖。严格执行贫困人口“xxx”、“xxx”政策，实行贫困人口“一站式报补”结算。组织开展xxxx、xxxx已脱贫人员参保情况排查，共排查贫困人口xxxx余人次，补缴医保费用xx人次，确保贫困人口全部参加xxxx年度医疗保险。

做好贫困人口慢性病证办理工作。稳步推进贫困人口“慢性病就诊证”排查，简化慢性病本办理流程，缩短办理时限。今年以来，共为符合条件的贫困人口办理慢性病本xxx例，切实做到应办尽办。

落实“双包”责任。局党组统筹落实“双包”工作，责任到人，重点开展包点金庄村党建帮扶，转变工作作风，切实激发金庄村党组织在脱贫工作中的引领作用，对双包落实情况，明确专人督办。同时深入开展走访调研，分别组织人员对帮扶村（xx村）进行入户走访、核对资料、问题排查，排查问题函告乡镇和行政村，进行整改完善，确保结对帮扶工作取得实效。

应对疫情积极有效

疫情就是命令，责任就是担当。新冠疫情期间，我局严格执行疫情指挥部各项命令，较好的履行法定职责。

强化组织保障。召开专题会议，研究部署疫情防控工作。成立以主要负责人为组长的领导小组。成立两个工作队，负责防控工作落实督查。

做好疫情期间工作制度调整。业务骨干坚持坐班制，其他工作人员采取错时工作、居家办公、网络办公，保证正常工作开展，确保业务不停办。

做好疫情资金保障。向医共体预拨新冠疫情防疫金xxx万元，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。

扎实推进疫情防控。一是疫情防控初期，做实药店发热药品实名登记落实督查；
根据疫情发展，禁止药店出售退烧药品，并加强督查，指导药店引导发热患者及时就医；
二是汇总我市疫情排查结果，每日上报xx市医保局；
三是积极筹措防疫用品，动员民营医疗机构群策群力，积极联系防疫用品供应渠道。四是及时调研市医院和中医院发热门诊建设情况，保障发热患者就诊。五是选派工作人员参与东顺河社区两处卡点值班，有效阻断人员随意流动，防止交叉感染。

（二）“十三五”期间医疗保障工作总结

全面实施机构改革

组建市医疗保障局，医保经办管理服务能力进一步提升。xxxx年x月xx日正式挂牌成立市医保局，全面落实省、市医疗保障政策，全面推行医疗费用报销“一站式”结算服务,实现符合条件困难群众资助参保率达到xxx%，医疗救助政策落实率达到xxx%，贫困人员省内基本医保、大病保险、医疗救助、“xxx”、“xxx”结算“一站式”补偿达到xxx%，并延伸至村卫生室

基本实现城乡基本医疗保险全覆盖

“十三五”期间，我是城乡居民参保率逐步上升。尤其是市医保局成立以后，采取有效措施，强化医疗保险扩面征缴工作，参保覆盖范围扩大至全城乡居民，通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升xx个乡镇（街道）医保经办能力，以传统“纸媒”加“网媒”进行形式多样的政策宣传，让参保群众明白参保时间、程序和方式，尽力方便参保群众，提升医保政策的知晓度，从而促进群众自觉参保。xxxx年全市参保城乡居民基本医疗保险xx万人，参保率xxx%（按常驻人口计算），基本实现城乡基本医疗保险全覆盖。

切实加强医保基金监管

进一步加大对医保定点医疗机构监管力度，采取高压态势，坚决打击欺诈骗保行为。通过突击检查、联合稽查、交叉检查等方式，对辖区xx家协议医药机构，实现飞行检查常态化、全覆盖，有力震慑欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

扎实推进城乡医疗救助

市医保局主动与民政部门对接，认真了解全市医疗救助工作的基本情况，学习医疗救助工作的办理流程及工作中应注意的问题，进一步细化措施，制定经办服务流程，采取多项措施扎实推进城乡医疗救助和乡居民基本医疗保险民生工程。xxxx年至xxxx年xx月，共实施医疗救助xxxxxx人次，拨付医疗救助金xxxx万元。

严格落实健康脱贫政策

xxxx年至xxxx年xx月底，认真执行贫困人口“xxx”和“xxx”报补政策，贫困人口通过“一站式”系统结算xxxxxxx人次，医保基金支出xxxxx万元；
大病保险xxxx万元；
医疗救助xxx万元；
政府兜底xxxx万元；
“xxx”慢性病补偿xxx万元。

二、“十四五”期间工作思路

今后五年是实施“十四五”的五年，我局将以党的十九大和十九届一中、二中、三中、四中、五中全会精神以及习近平总书记考察xx时重要讲话精神为指引，在市委、市政府的正确领导下，努力推动医疗保障事业发展取得新突破。

（一）促进多层次医疗保障体系发展

强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范企业补充医疗保险。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度。

（二）加强经办能力建设

一是大力推进服务下沉，实现市、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。二是优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。

（三）完善医药服务价格形成机制

建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，加快审核新增医疗服务价格项目，深化药品耗材平台采购机制。

（四）着力推进监管体制改革

建立健全基金监管执法机构，加强执法人员力量，提高执法水平；
建立健全医疗保障信用管理体系，实施联合惩戒制度；
完善医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。

（五）进一步推进医保支付方式改革

完善医保总额付费管理和重大疫情医保综合管理保障机制。积极探索开展区域点数法总额预算和按病种分值付费，完善以按病种付费为主的多元复合式医保付费方式。

（六）加强思想政治和党风廉政建设

持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四中、五中全会精神，进一步丰富内涵和实践要求，抓好党员的教育培训。严格落实全面从严治党主体责任，坚持把纪律和规矩停在前面，不断强化党内监督，进一步完善规章制度，严格执行“一岗双责”，切实推动全面从严治党向纵深发展。

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